〒737-0821    
広島県呉市三条2丁目1番13号
 

医療機関の先生方へ

地域医療連携室に受診希望日及び患者様の情報を、電話かファックスでお知らせいただけ れば、出来るだけご希望に沿った受診日時を予約しカルテを作成し、受診予約確認票をファ ックスで返信します。

診療・検査・入院 
予約申込書

263KB
地域包括ケア病棟
情報票

23KB

患者さまへ 診療申込み票 ダウンロード

事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。

診察申込み
635KB

患者さまへ 問診票ダウンロード

事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。

内科問診票
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外科問診票
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整形外科問診票
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眼科問診票
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耳鼻咽喉科問診票
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禁煙外来問診票_No1
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禁煙外来問診票_No2
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乳癌検診問診票
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泌尿器問診票_No1
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泌尿器問診票_No2
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泌尿器問診票_No3
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泌尿器問診票_No4
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