〒737-0821    
広島県呉市三条2丁目1番13号
 

医療機関の先生方へ

地域医療連携室に受診希望日及び患者様の情報を、電話かファックスでお知らせいただければ、出来るだけご希望に沿った受診日時を予約しカルテを作成し、受診予約確認票をファックスで返信します。

診療・検査・入院
予約申込書
(手書き用)

430KB
診療・検査・入院
予約申込書
(入力用)

425KB
レスパイト入院
申込書

243KB
レスパイト入院の
ご案内

525KB
地域包括ケア病棟
情報票
(手書き用)

160KB
地域包括ケア病棟
情報票
(入力用)

102KB

患者さまへ 診療申込み票 ダウンロード

事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。

診察申込み
635KB

患者さまへ 問診票ダウンロード

事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。

内科問診票
172KB
外科問診票
172KB
整形外科問診票
196KB
眼科問診票
220KB
耳鼻咽喉科問診票
85KB
禁煙外来問診票_No1
171KB
禁煙外来問診票_No2
84KB
乳癌検診問診票
102KB
泌尿器問診票_No1
157KB
泌尿器問診票_No2
128KB
泌尿器問診票_No3
209KB
泌尿器問診票_No4
159KB

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