医療機関の先生方へ
地域医療連携室に受診希望日及び患者様の情報を、電話かファックスでお知らせいただければ、出来るだけご希望に沿った受診日時を予約しカルテを作成し、受診予約確認票をファックスで返信します。
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診療・検査・入院 予約申込書 （手書き用） |
 430KB |
診療・検査・入院 予約申込書 （入力用） |
 425KB |
| レスパイト入院 申込書 |
243KB |
レスパイト入院のご案内 |
525KB |
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地域包括ケア病棟 情報票 （手書き用） |
160KB |
地域包括ケア病棟 情報票 （入力用） |
102KB |
患者さまへ 診療申込み票 ダウンロード
事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。
| 診察申込み | 635KB |
患者さまへ 問診票ダウンロード
事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。
| 内科問診票 | 172KB |
外科問診票 | 172KB |
| 整形外科問診票 | 196KB |
眼科問診票 | 220KB |
| 耳鼻咽喉科問診票 | 85KB |
禁煙外来問診票_No1 | 171KB |
| 禁煙外来問診票_No2 | 84KB |
乳癌検診問診票 | 102KB |
| 泌尿器問診票_No1 | 157KB |
泌尿器問診票_No2 | 128KB |
| 泌尿器問診票_No3 | 209KB |
泌尿器問診票_No4 | 159KB |
